Comment traiter les causes féminines ?

Les différentes techniques

 

L’IAC (insémination artificielle avec sperme du conjoint)

On pratique une insémination dans le vagin ou à l’entrée du col dans les cas d’impuissance ou d’anéjaculation.

Dans les cas où l’on veut franchir l’obstacle du col utérin (glaire hostile, sténose, etc.), on va déposer à l’intérieur de la cavité utérine les spermatozoïdes préparés dans une petite quantité de milieu de culture à l’aide d’une seringue et d’une petite canule simple : c’est l’insémination intra-utérine.

La quantité de spermatozoïdes mobiles inséminés doit être supérieure à 500 000/ml.

On doit bien entendu choisir le jour approprié pour pratiquer 1TAC. Si le cycle est « spontané » (sans traitement inducteur de l’ovulation) on détermine le moment de l’ovulation par le pic de LH. Il faut préférer inséminer un peu avant l’ovulation elle-même. Parfois, on peut décider de pratiquer 1TAC 2 jours de suite. Lorsque le cycle est « stimulé » l’ovulation est déterminée par l’injection intramusculaire d’HCG.

LA FIV

Au début, cette technique s’adresse principalement aux couples qui ne peuvent obtenir une grossesse parce que les trompes de Fallope de la partenaire sont lésées. Ces conduits sont le lieu où, normalement, se produit la rencontre du spermatozoïde et de l’ovule ou fécondation.

Le but de cette technique est de « court-circuiter » les trompes bouchées ou absentes. Mais les raisons d’envisager une Fiv se sont étendues aux stérilités masculines et féminines rebelles : elles s’adressent aussi aux stérilités ovariennes, à l’endométriose, aux mauvais spermes, etc.

L’œuf fécondé en laboratoire est ensuite replacé dans l’utérus maternel par les voies naturelles, sans anesthésie. L’étape « in vitro » ne dure que 2 ou 3 jours. Il s’agit d’une technique qui demande une grande participation du couple.

DÉTERMINATION DU MOMENT DE L’OVULATION

La réussite de la Fiv dépend de la qualité des ovocytes recueillis. Les ovocytes doivent être prélevés quand ils sont mûrs, juste avant le moment où ils auraient spontanément été ovules.

La maturation finale sera provoquée par l’injection d’ampoules de gonadotrophines chorioniques (HCG) qui remplacent alors l’hormone LH naturelle ; c’est ce qu’on appelle le « déclenchement ».

L’expulsion des ovocytes se ferait environ 40 heures après l’injection d’HCG, c’est pourquoi on fait la ponction 35 à 38 heures après l’injection.

La surveillance de la stimulation se fait essentiellement par des dosages plasmatiques et des echographies (examen indolore par ultrasons) permettant d’apprécier le nombre, le volume et la qualité des follicules sur chaque ovaire.

PRÉPARATION DES SPERMATOZOÏDES

Préalablement à toute tentative de Fiv, il est indispensable de s’assurer que le sperme ne contient aucun germe, n’est pas infecté. Pour ceci, il est indispensable de faire pratiquer une spermoculture dans les mois qui précèdent chaque tentative.

Le jour de la ponction folliculaire, le sperme obtenu par mastur-bation exclusivement après désinfection soigneuse de la verge, est recueilli dans un récipient stérile (en cas de recueil par coït interrompu, il y a risque d’infection du sperme par les germes du vagin et l’œuf ne pourrait pas alors se développer). Dans des cas exceptionnels, on peut utiliser un préservatif spécial.

Le sperme peut être recueilli soit avant, soit après la ponction folliculaire. Il est confié aux biologistes pour préparation avant de le mettre en présence de l’ovocyte.

MICRO-INJECTION OU ICSI

Lorsque dans les conditions habituelles de la Fiv, les chances de fécondation sont très faibles, nous pouvons procéder à une modifi-cation technique de cette méthode et injecter un spermatozoïde directement dans l’ovocyte à l’aide d’une pipette très fine, sous examen microscopique.

Cette technique (encore appelée micro-injection) est utilisée dans plusieurs centres français et étrangers, et a permis la naissance de plusieurs milliers d’enfants ces dernières années

LE GIFT

Le Gift signifie Gamete intrafallopian transfer, ou en français « transfert des gamètes (spermatozoïdes et ovocytes) dans la trompe de Fallope ».

Cette technique a été mise au point après la fécondation in vitro, et l’on peut dire qu’il s’agit d’une fécondation « in vivo », c’est-à-dire que les gamètes au lieu d’être fécondés en laboratoire le sont dans les trompes de la femme. Les stérilités pour lesquelles on envisage une fécondation in vitro mais pour lesquelles la femme a des trompes perméables peuvent donc bénéficier de cette technique qui, a priori, donne de meilleurs résultats que la Fiv. Le principe de cette technique est de stimuler l’ovaire au moyen de médicaments. La stimulation est surveillée par des dosages quotidiens et éventuellement par des echographies. Lorsque les follicules sont mûrs, une injection de gonadotrophines chorioniques est administrée 36 heures environ avant le Gift.

LA MICRO-INJECTION DU SPERMATOZOÏDE

Dans le cas où les spermatozoïdes se révèlent incapables de pénétrer la membrane qui entoure l’ovocyte (zone pellucide), diverses tentatives ont cherché à injecter des spermatozoïdes sous la membrane, soit en faisant une ouverture, soit en injectant les spermatozoïdes sous la membrane. C’est en « allant trop loin », c’est-à-dire en faisant pénétrer le spermatozoïde dans le noyau de l’ovocyte (cytoplasme), que l’on a réalisé l’ICSI (Intra-cytoplasmic sperm injection). Cette technique a détrôné toutes les autres et donne aujourd’hui d’excellents résultats. On aspire un spermatozoïde dans une micropipette très pointue et l’on pique l’ovocyte pour déposer le spermatozoïde dans le cytoplasme de l’ovocyte. La suite du processus est ensuite identique à celle de la Fiv et les résultats sont comparables.

On a pu réaliser des fécondations par ICSI chez des hommes dont le sperme éjaculé ne contenait pas de spermatozoïdes en allant prélever quelques spermatozoïdes dans l’épididyme ou dans le testicule, ou même en utilisant des spermatides qui sont les « cellules mères » des spermatozoïdes.

L’ÉCLOSION ASSISTÉE

Le hatching ou « éclosion assistée » est une micromanipulation au cours de laquelle on pratique une ouverture de la zone pellucide de l’œuf après fécondation. Cette technique facilite « l’éclosion » du blas-tocyste, qui est un processus nécessaire avant l’implantation et qui peut être difficile dans les œufs où la zone pellucide est épaisse.

On a pu mettre en évidence, dans certaines équipes, une augmen-tation du taux d’implantation des embryons après éclosion assistée.

COCULTURES ET CULTURES PROLONGÉES

Il s’agit de techniques qui placent les œufs obtenus en Fiv sur un tapis de cellules jusqu’au développement in vitro du blastocyste, c’est-à-dire en moyenne jusqu’au 5e jour. Mais il s’agit encore d’une technique considérée comme expérimentale et qui doit être réservée, jusqu’à nouvel ordre, aux échecs de la Fiv courante. Depuis quelques années, on a développé des cultures prolongées jusqu’au cinquième jour au moyen de deux milieux de culture différents et successifs. Le risque de cette technique est de « perdre » un certain nombre d’embryons qui ne se développeront pas pendant la culture. L’avantage est d’obtenir des plastocytes dont le taux d’implantation est supérieur.

LE CLONAGE

C’est une technique qui doit être bien comprise par nos lecteurs. On en parle beaucoup, mais peu savent exactement de quoi il s’agit.

LA CONGÉLATION DU SPERME

Elle a été mise au point en 1963. Le sperme est recueilli par masturbation après un délai d’abstinence de 3 jours. Il est ensuite dilué dans un milieu protecteur et préparé dans des petits récipients qui sont des tubes plastique ou « paillettes ». Avec un éjaculat de 60 millions de spermatozoïdes par millilitre et de 4 millilitres, on peut confectionner une trentaine de paillettes de 7 millions de spermatozoïdes chacune.

La décongélation consiste à laisser les paillettes se réchauffer pendant quelques minutes à la température ambiante.

La congélation-décongélation entraîne une détérioration des spermatozoïdes. Pour un sperme initialement normal, la détérioration reste dans les limites compatibles avec une conservation du pouvoir fécondant : chute d’environ 50 % du pourcentage de spermatozoïdes mobiles.

L’AUTOCONSERVATION DU SPERME

On désigne sous le terme d’autoconservation du sperme la cryo-conservation du sperme pour son utilisation ultérieure dans une AMP intraconjugale. L’autoconservation peut être envisagée dans quatre types de situations :

• Avant la mise en œuvre d’un traitement anticancéreux par radio- ou chimiothérapie, qui risque de détruire la lignée germinale. Le plus souvent, il s’agit de maladie de Hodgkin ou de cancer du testicule.
• Avant stérilisation, volontaire par vasectomie.
• Avant Fiv, dans les cas où le recueil du sperme une heure avant la ponction ovocytaire présente des difficultés d’ordre psychologique.
• Avant Fiv avec don anonyme d’ovocyte pour séparer, dans le temps et dans l’espace, le recueil de sperme et la ponction ovocytaire.
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